Informovaný souhlas pro výkon piercingu v salonu Piercing-Professional.com (dále jen „salon“),
(klikněte pro stažení sem)
druh procedury ….............…………………………………………………………….,
jméno zákazníka a datum narození……………………………………………….,
kontaktní údaje (email, mob.telefon)…………………………………………….,
(dále jen zákazník).
Zákazník rozumí a podpisem stvrzuje, že byl seznámen s postupem procedury a souvisejícími riziky. Jedná se zejména o zvýšenou citlivost místa vpichu, bolestivost, otok, krvácení a riziko infekce. Zároveň stvrzuje, že informoval zástupce salonu o veškerých skutečnostech, které vylučují aplikaci piercingu či zvyšují riziko zdravotních komplikací po aplikaci piercingu. Jedná se o:
a) Kožní onemocnění, ekzémy, hnisavé, lupénka ANO NE, pokud ano, uveďte detaily
b) Alergie na kovy, zejména nerez ANO NE, pokud ano, uveďte detaily
c) Zhoršená srážlivost krve ANO NE, pokud ano, uveďte detaily
d) Akutní onemocnění snižující obranyschopnost ANO NE, pokud ano, uveďte detaily
e) Vážná onemocnění srdce ANO NE, pokud ano, uveďte detaily
Dále rozumí, že výše uvedený zákrok předpokládá zvýšenou péči o inkriminované místo ze strany zákazníka za podmínek specifikovaných vdokumentu „Péče o nový piercing”, který je přílohou tohoto dokumentu a též dostupný na www.piercing-professional.com .
Podpisem zákazníka se rozumí, že zákazník se kzákroku rozhodl dobrovolně a souhlasí sjeho provedením v salonu.
U osob mladších 18let podepíše rodič či zákonný zástupce suvedením kontaktního telefonního čísla.
………………………………………………………………
Podpis zákazníka nebo zákonného zástupce
Datum procedury: